Основным подходом к терапии COVID‑19 должно быть упреждающее назначение лечения до развития полного симптомокомплекса жизнеугрожающих состояний, а именно пневмонии, ОРДС, сепсиса.
Лечение COVID‑19 в соответствии с протоколами настоящих рекомендаций проводится в подтвержденных и вероятных случаях заболевания.
В рамках оказания медицинской помощи необходим мониторинг состояния пациента для выявления признаков ухудшения его клинического состояния. Пациенты, инфицированные SARS‑CoV‑2, должны получать поддерживающую патогенетическую и симптоматическую терапию.
Лечение сопутствующих заболеваний и осложнений осуществляется в соответствии с клиническими рекомендациями, стандартами медицинской помощи по данным заболеваниям.
ЭТИОТРОПНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
В настоящее время можно выделить несколько этиотропных препаратов, которые могут быть использованы при лечении COVID‑19. К ним относятся фавипиравир, гидроксихлорохин, хлорохин, мефлохин, лопинавир+ритонавир, азитромицин (в сочетании с гидроксилорохином), препараты интерферонов, а также ремдесивир, умифеновир.
Однако имеющиеся на сегодня сведения о результатах терапии всеми препаратами не позволяют сделать однозначный вывод об их эффективности или неэффективности, в связи с чем их применение допустимо по решению врачебной комиссии в установленном порядке, в случае если потенциальная польза для пациента превысит риск их применения.
Препарат фавипиравир разрабатывался как ингибитор РНК‑зависимой РНК полимеразы вируса гриппа. В ряде исследований было продемонстрировано, что фавипиравир эффективно ингибирует SARSCoV‑2 в культуре клеток. В январе 2020 г. в Китае было проведено открытое нерандомизированное исследование фавипиравира при лечении инфекции COVID‑19 в сравнению с комбинацией лопинавир+ритонавир В группе фавипиравира медиана времени до элиминации вируса составила 4 дня и была значительно меньше, чем в группе сравнения (11 дней). При этом к десятому дню элиминация вируса была зарегистрирована у 80% пациентов, получавших фавипиравир. Улучшение по данным КТ грудной клетки через 14 дней после окончания исследуемой терапии зафиксировано у 91,4% пациентов в группе фавипиравира и только у 62,2% пациентов в группе контрол. Нежелательные реакции в группе фавипиравира наблюдались в 5 раз реже, чем в группе сравнения. В настоящее время в Китае и Японии продолжаются исследования для подбора оптимального дозового режима у пациентов с COVID‑19.
В апреле 2020 г. в Российской Федерации начато клинического исследования, эффективности и безопасности препарата Фавипиравир у пациентов с COVID‑19 с участием 330 пациентов со среднетяжелым течением инфекции (пневмония без дыхательной недостаточности). В настоящее время получены промежуточные результаты исследования, показавшие эффективность препарата – элиминация вируса к 10 дню лечения была достигнута более чем у 85% пациентов. Препарат зарегистрирован в Российской Федерации на следующих условиях:
• применение только в стационаре под наблюдением медицинского персонала;
• предупреждение в инструкции по медицинскому применению о неполноте клинических данных при регистрации препарата;
• препарат противопоказан для назначения у детей и беременных;
• представление данных фармаконадзора с установленной периодичностью;
• обязательность посерийного выборочного контроля качества лекарственных средств в соответствии с законодательством Российской Федерации;
• завершение клинического исследования в полном объеме с целью получения дополнительных статистически значимых данных по безопасности и клинической эффективности лекарственного препарата.
Режимы дозирования фавипиравира приведены в Приложении 7
Среди препаратов, представляющихся перспективными для лечения COVID‑19, следует отметить группу противомалярийных средств: гидроксихлорохин и мефлохин. Эти препараты используются для терапии малярии и некоторых других протозойных инфекций. Кроме того, в связи с противовоспалительным и иммуносупрессивным эффектом, гидроксихлорохин нашел свое применение в лечении пациентов с системными заболеваниями соединительной ткани, такими как ревматоидный артрит и красная волчанка. Механизм действия противомалярийных препаратов против некоторых вирусных инфекций изучен не до конца, в опубликованных данных отмечаются несколько вариантов их воздействия на COVID‑19, которые препятствуют проникновению вируса в клетку и его репликации. В небольших клинических исследованиях было показано, что комбинация азитромицина с гидроксихлорохином усиливает противовирусный эффект последнего.
В конце мая 2020 г. появилась работа, основанная на данных анализа мультинационального регистра, в который были включены 96032 пациентов с лабораторно подтвержденной инфекцией и с тяжелым течением COVID‑19. По результатам этого исследования применение гидроксихлорохина ассоциировано с повышением риска внутригоспитальной смертности. Также была выявлена ассоциация применения гидроксихлорохина, в том числе в комбинации с макролидом, с развитием желудочковых аритмий во время госпитализации. Основываясь на полученных данных, 26 мая 2020 г. ВОЗ озвучила решение приостановить клинические испытания гидроксихлорохина в рамках программы «Solidarity» для дополнительной оценки его безопасности.
На сегодня следует отметить, что значительный массив опубликованных результатов зарубежных исследований, а также отечественный опыт, все же указывают на обоснованность применения гидроксихлорохина при его назначении в определенных группах пациентов с COVID‑19 в низких дозах, в меньшей степени ассоциированных с нарушениями сердечного ритма.
Перед назначением противомалярийных препаратов и во время приема этих препаратов следует уделить особое внимание результату ЭКГ, в частности, величине QT. Противомалярийные препараты обладают кардиотоксичностью, и их прием может сопровождаться развитием, например, синдрома удлиненного QT. В условиях стационара при наличии возможности мониторинга интервала QT допустимо использование гидроксихлорохина в дозе 800 мг/сут в 1‑й день, далее 400 мг/сут При амбулаторном ведении пациента или при отсутствии возможности контроля QT доза должна быть снижена вдвое (400 мг/сут в 1‑й день, далее 200 мг/сут).
Вопросы о назначении противомалярийных препаратов в случае измененной ЭКГ и о дальнейшей терапии в случае возникших при лечении изменений ЭКГ решаются строго индивидуально, в тесном взаимодействии с кардиологами.
Для контроля кардиотоксичности противомалярийных препаратов необходимо проведение инструментального и клинического мониторинга, в том числе интервала QT, у следующих групп пациентов с повышенным риском:
• Мужчин старше 55 лет;
• Женщин старше 65 лет;
Лиц любого возраста, имеющие в анамнезе сердечно‑сосудистые заболевания.
ЭКГ назначается перед началом лечения, контроль осуществляется 1 раз в 5 дней. Продолжительность интервала QT (корригированного) оценивается по формуле Bazett, она не должна превышать 480 мс. При достижении порогового значения по рекомендации врача‑кардиолога индивидуально назначаются бета‑адреноблокаторы (бисопролол, карведилол, небиволол, метопролол).
При появлении жалоб на аритмию, ощущения сердцебиения, боли и дискомфорта в области сердца, эпизодов слабости и головокружения, синкопальных состояний назначается внеочередное ЭКГ.
Для пациентов, не включенных в группы повышенного риска кардиотоксичности, проводится клинический мониторинг. При появлении жалоб назначается ЭКГ.
Комбинированный препарат лопинавир+ритонавир является ингибитором протеазы ВИЧ. В ранее проведенных исследованиях было показано, что он также способен подавлять активность протеазы коронавируса. Предполагаемый на основе компьютерных моделирований противовирусный механизм действия в отношении нового коронавируса связан с воздействием на основную протеазу SARS‑CoV‑2 (эндопептидаза С30, неструктурный протеин Nsp5). Данный препарат нашел свое применение в лечении инфекции MERS‑CoV, и сегодня может быть использован для терапии инфекции, вызываемой новым коронавирусом SARS‑CoV‑2. Проведенное рандомизированное контролируемое исследование продемонстрировало, что монотерапия лопинавиром+ритонавиром заболевания, вызванного SARS‑CoV‑2, не сокращала сроки госпитализации и не демонстрировала большую эффективность, чем стандартная симптоматическая терапия. В связи с этим применение препарата в качестве монотерапии может быть рекомендовано только при наличии противопоказаний к назначению гидроксихлорохина, хлорохина, мефлохина.
Интерферон бета‑1b (ИФН‑β1b) обладает антипролиферативной, противовирусной и иммуномодулирующей активностью. В текущих клинических исследованиях инфекции MERS‑CoV ИФН‑β1b используется в комбинации с лопинавир+ритонавир. Проведенные ранее in vitro исследования показали, что он проявляет максимальную активность в сравнении с другими вариантами интерферонов (ИФН‑α1a, ИФН‑α1b и ИФН‑β1a). За счет способности стимулировать синтез противовоспалительных цитокинов препараты ИФН‑β1b могут оказывать положительный патогенетический эффект.
Рекомбинантный интерферон альфа 2b (ИФН‑α2b) для интраназального введения обладает иммуномодулирующим, противовоспалительным и противовирусным действием. Механизм действия основан на предотвращении репликации вирусов, попадающих в организм через дыхательные пути.
Этиотропное лечение COVID‑19, особенно у больных с сопутствующей патологией, требует внимания к возможным лекарственным взаимодействиям. Лекарственные препараты, которые запрещено или не желательно принимать с этиотропной терапией COVID‑19, указаны в Приложении 6.1 и 6 .2 .
Принимая во внимание сходство клинической картины легких форм COVID‑19 с клинической картиной сезонных ОРВИ, до подтверждения этиологического диагноза в схемы терапии следует включать препараты, рекомендуемые для лечения сезонных ОРВИ, такие как интраназальные формы ИФН‑α, препараты индукторов ИФН, а также противовирусные препараты с широким спектром активности, такие как умифеновир.
Перечень возможных к назначению лекарственных препаратов для этиотропной терапии COVID‑19 у взрослых приведен в Приложении 7. Рекомендованные схемы лечения в зависимости от тяжести заболевания приведены в Приложении 10. Учитывая отсутствие объективных доказательств эффективности применения вышеуказанных препаратов при COVID‑19, назначение лечения должно обязательно сопровождаться получением добровольного информированного согласия пациента (или его законного представителя).
Согласно рекомендациям ВОЗ, возможно назначение препаратов с предполагаемой этиотропной эффективностью «off‑label» (то есть применение с медицинской целью не соответствует инструкции по медицинскому применению), при этом их назначение должно соответствовать этическим нормам, рекомендованным ВОЗ, и осуществляться на основании Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323‑ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Федерального закона от 12 апреля 2010 г. № 61‑ФЗ «Об обращении лекарственных средств», Национального стандарта Российской Федерации ГОСТ Р ИСО 14155‑2014 «Надлежащая клиническая практика», приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 апреля 2016 г. № 200н «Об утверждении правил надлежащей клинической практики» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 23 августа 2016 г., регистрационный № 43357), Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации (ВМА) об этических принципах проведения исследований с участием человека в качестве субъекта, декларированных на 64‑й Генеральной ассамблее ВМА, Форталеза, Бразилия, 2013 г.
Вышеуказанная практика оценки целесообразности применения лекарственных препаратов вне показаний, указанных в инструкции по медицинскому применению, является общепризнанной в мире. В текущих условиях распространения новой коронавирусной инфекции и ограниченности доказательной базы по лечению COVID‑19, использование препаратов в режиме «off‑label» для оказания медицинской помощи пациентам с COVID‑19 базируется на международных рекомендациях, а также согласованных экспертных мнениях, основанных на оценке степени пользы и риска при использовании терапии в режиме «off‑label»
Клиническое использование плазмы антиковидной, патоген‑редуцированной
Согласно рекомендациям ВОЗ, применение плазмы от доноров‑реконвалесцентов (в значении: лица с подтвержденным случаем COVID‑19 в стадии выздоровления) с целью лечения заболеваний, характеризующихся эпидемическими вспышками и отсутствием специфического лечения, основано на концепции пассивной иммунизации. По опубликованным данным, в КНР и других странах применялась плазма, полученная от доноров‑реконвалесцентов COVID‑19 (далее – антиковидная плазма), что нашло отражение в национальных руководствах по лечению COVID‑19.
Заготовка , хранение, транспортировка и клиническое использование антиковидной плазмы осуществляется в соответствии с требованиями, установленными постановлением Правительства Российской Федерации от 22 июня 2019 г. № 797 «Об утверждении Правил заготовки, хранения, транспортировки и клинического использования донорской крови и ее компонентов и о признании утратившими силу некоторых актов Правительства Российской Федерации», приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 02.04.2013 № 183н «Об утверждении правил клинического использования донорской крови и (или) ее компонентов».
Порядок медицинского обследования доноров (приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 14.09.2001 № 364 «Об утверждении Порядка медицинского обследования донора крови и ее компонентов» (с изменениями и дополнениями)) и осуществление донации при заготовке антиковидной плазмы помимо установленных обязательных требований имеют ряд особенностей, которые должны быть учтены с целью обеспечения безопасности донора и реципиента, а именно:
• Возраст 18‑55 лет;
• Масса тела более 50 кг;
• Не ранее чем через 14 дней после исчезновения клинических симптомов и двукратном отрицательном результате лабораторного исследования на наличие РНК SARS‑CoV‑2 в орофарингеальном мазке, взятом с интервалом не менее 24 ч;
• Вируснейтрализующая активность плазмы в разведении 1:160, в случае отсутствия доноров с оптимальной вируснейтрализующей активностью плазмы, допускается осуществлять заготовку от доноров с вируснейтрализующей активностью плазмы 1:80 . Вируснейтрализующая активность плазмы определяется в тесте с использованием пермиссивной культуры клеток , или с помощью набора реагентов для определения содержания антител к антигенам SARS‑CoV‑2, для которого экспериментально установлена достаточная корреляция между результатами определения содержания антител в плазме с вируснейтрализующей активностью, определенной в тесте с использованием пермиссивной культуры клеток2; возможно сохранять контрольный образец плазмы донора для проведения исследований ее вируснейтрализующей способности в более поздние сроки;
• Концентрация общего белка крови не менее 65 г/л.
• При незначительных изменениях, выявленных в ходе лабораторного обследования донора, решение о допуске к донации принимается врачом‑трансфузиологом по согласованию с заведующим отделением.
Интервал между донациями должен составлять не менее 14 дней.
Показания к клиническому использованию антиковидной плазмы:
1. Оптимально в период от 3 до 7 дней с момента появления клинических симптомов заболевания у пациентов:
• в тяжелом состоянии, с положительным результатом лабораторного исследования на РНК SARS‑CoV‑2;
• средней степени тяжести с проявлениями ОРДС.
2. В случае длительности заболевания более 21 дня при неэффективности проводимого лечения и положительном результате лабораторного исследования на РНК SARS‑CoV‑2.
В случае необходимости при наличии показаний у пациента возможно проведение повторных трансфузий антиковидной плазмы.
Противопоказания к клиническому использованию антиковидной плазмы:
• Аллергические реакции на белки плазмы или цитрат натрия в анамнезе;
• Пациентам с аутоиммунными заболеваниями или селективным дефицитом IgА в анамнезе необходима тщательная оценка возможных побочных эффектов.
Заготовка антиковидной плазмы:
• Осуществляется методом плазмафереза и (или) методом центрифугирования из единицы крови;
• Объем донации определяется врачом‑трансфузиологом и составляет 200‑600 мл с обязательной инактивацией патогенов заготовленной плазмы.
Заготовленный компонент крови маркируется «Плазма антиковидная, патогенредуцированная».
Суммарный объем трансфузии составляет 5‑10 мл антиковидной плазмы/кг веса пациента, в среднем 400‑600 мл. Антиковидная плазма также может быть использована для плазмозамещения при выполнении плазмафереза.
Данные о донорах и реципиентах, а также информация о показаниях, противопоказаниях к переливанию, проведенном лечении, его результатах и нежелательных явлениях регистрируются в информационном ресурса учета пациентов с COVID‑19 в целях всестороннего анализа безопасности и эффективности клинического использования антиковидной плазмы.
Этиотропное лечение беременных, рожениц и родильниц
Подробная информация о диагностике, профилактике и лечении беременных, рожениц и родильниц и новорожденных детей представлена в методических рекомендациях Минздрава России «Организация оказания медицинской помощи беременным, роженицам, родильницам и новорожденным при новой коронавирусной инфекции COVID‑19».
Этиотропное лечение COVID‑19 женщин в период беременности и кормления грудью в настоящее время не разработано. Рекомбинантный ИФНβ‑1b, противомалярийные препараты противопоказаны к применению во время беременности. Однако в качестве этиотропной терапии возможно назначение противовирусных препаратов с учетом их эффективности против COVID‑19 по жизненным показаниям. В остальных случаях следует учитывать их безопасность при беременности и в период грудного вскармливания.
Лечение должно быть начато как можно раньше, что в большей степени обеспечивает выздоровление. Противовирусные препараты беременным с тяжелым или прогрессирующим течением заболевания необходимо назначать и в более поздние сроки от начала заболевания.
При назначении противовирусных препаратов кормящим женщинам решение вопроса о продолжении грудного вскармливания зависит от тяжести состояния матери.
5.2. ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
В патогенезе ОРДС вследствие COVID‑19 основную роль играет избыточный ответ иммунной системы со стремительно развивающимся тяжелым жизнеугрожающим синдромом высвобождения цитокинов (цитокиновый шторм). Синдром высвобождения цитокинов создает угрозу возникновения и прогрессирования ОРДС, причем интервал времени между первым и вторым событием может составлять менее 1 суток. Чрезвычайно важно диагностировать цитокинокиновый шторм на ранних стадиях его развития.
Тяжелые формы COVID‑19 с признаками цитокинового шторма сходны с течением первичного и вторичного гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза (гемофагоцитарного синдрома, ГФС). Первичный и вторичный ГФС характеризуются массированной, неконтролируемой, часто фатальной активацией иммунной системы, высвобождением цитокинов (цитокиновым штормом), развитием гипервоспалительной реакции и полиорганной недостаточности.
При тяжелом течении COVID‑19 развивается вариант вирус‑индуцированного вторичного ГФС, ключевые звенья патогенеза которого также включают нарушение механизмов клеточной цитотоксичности, избыточную активацию цитотоксических лимфоцитов и макрофагов с массированным высвобождением провоспалительных цитокинов (ФНО‑α, ИЛ‑1, ИЛ‑2, ИЛ‑6, ИЛ‑8, ИЛ‑10, гранулоцитарный колоний‑стимулирующий фактор, моноцитарный хемоаттрактивный протеин 1), и маркеров воспаления (СРБ, сывороточный ферритин), инфильтрацию внутренних органов и тканей активированными Т‑лимфоцитами и макрофагами, что приводит к гипервоспалительной реакции.
Цитокиновый шторм, как правило, приводит к развитию ОРДС почти у половины пациентов с COVID‑19, полиорганной недостаточности и может быть причиной гибели пациента.
Клинически цитокиновый шторм может проявляться стойкой фебрильной лихорадкой, рефрактерной к антимикробной терапии, ОРДС, спленомегалией, отечным, геморрагическим синдромами, гепатомегалией, желтухой, симптомами поражения центральной нервной системы (возбудимость, судороги, менингеальные знаки, угнетение сознания), неспецифической кожной сыпью.
Ранними лабораторными признаками цитокинового шторма являются повышение уровня ферритина сыворотки крови > 600 нг/мл или сочетание двух из ниже следующих показателей: снижение числа тромбоцитов крови ≤ 180*109/л, лейкоцитов ≤ 3,0*109/л, лимфопения или быстрое снижение числа тромбоцитов и/или лейкоцитов (в течение суток) более чем в два раз на фоне сохраняющейся высокой воспалительной активности, повышение активности АСТ, триглицеридов сыворотки > 156 мг/дл; снижения фибриногена крови ≤ 360 мг/дл.
В настоящее время клинические исследования эффективности и безопасности таргетных препаратов и глюкокортикоидов (ГК) при цитокиновом шторме/вторичном COVID‑19‑ассоциированном ГФС, только проводятся.
ГК блокируют синтез широкого спектра «провоспалительных» медиаторов, увеличение концентрации которых в рамках «цитокинового шторма» ассоциируется с неблагоприятным прогнозом при COVID‑19 и риском развития ОРДС и сепсиса.
Для лечения цитокинового шторма при COVID‑19 применяются блокаторы ИЛ‑6 – препараты тоцилизумаб и сарилумаб (моноклональные антитела к ИЛ‑6 рецептору), возможно также применение ингибиторов ИЛ1β .
Показаниями для назначения ингибиторов рецепторов ИЛ‑6 или ИЛ1β являются сочетание данных КТ ОГК (значительный объем поражения легочной паренхимы – более 50% (КТ3‑4) с 2‑мя и более признаками):
• снижение SpO2;
• СРБ > 60 мг/л или рост уровня СРБ в 3 раза на 8‑14 дни заболевания;
• лихорадка > 38 °C в течение 5 дней;
• число лейкоцитов < 3,0*109/л;
• абсолютное число лимфоцитов < 1*109/л • уровень ферритина крови > 500 нг/мл; • уровень ИЛ‑6 > 40 пк/мл.
При средней и среднетяжелой формах пневмонии с целью подавления гипервоспаления и предотвращения развития серьёзных поражений легких и других органов, обусловленных COVID‑19, можно рассматривать назначение ингибиторов янус‑киназ – препаратов барицитиниб и тофацитиниб, а также ингибитора ИЛ‑6 олокизумаба – в качестве дополнительной терапии. Однако их эффективность пока недостаточно изучена.
Показаниями для назначения ингибиторов JAK‑киназ (тофацитиниб и барицитиниб) и игибитора ИЛ‑6 (олокизумаб) терапии являются сочетание данных КТ ОГК (КТ2‑3 с 2‑мя и более признаками):
• снижение SpO2;
• СРБ > 30 мг/л
• лихорадка > 38 °C в течение 3 дней;
• число лейкоцитов < 3,0*109/л;
• абсолютное число лимфоцитов < 1,0*109/л
У пациентов с COVID‑19 на ранних стадиях ГФС целесообразно назначение комбинации таргетной терапии человеческими моноклональными антителами к рецептору ИЛ‑6 (тоцилизумабом или сарилумабом), до развития тяжелого поражения легких, с целью подавления цитокинового шторма и предотвращения развития полиорганной недостаточности.
Для быстрого купирования активности цитокинового шторма тоцилизумаб назначается в дозе 4‑8 мг/кг внутривенно (доза препарата рассчитывается на долженствующую массу тела) в сочетании с ГК. Для внутривенного введения целесообразно назначить метилпреднизолон (МП) в дозе 0.5‑1 мг/кг/с – введение внутривенно каждые 12 часов, или дексаметазон в дозе 20 мг/сутки внутривенно за 1 или 2 введения, в течение 2‑3 суток с постепенным снижением дозы на 20‑25% на введение каждые 1‑2 суток. В дальнейшем необходимость применения поддерживающей дозы метилпреднизолона в дозе 8‑12 мг/сут и длительность терапии зависит от клинической ситуации. Применение глюкокортикоидов должно быть в сочетании с антикоагулянтной терапией низкомолекулярными гепаринами.
При наличии признаков надпочечниковой недостаточности внутривенно вводится гидрокортизон в дозе 50‑100 мг, с последующим медленным внутривенным введением препарата в течение 1 часа в дозе 200 мг в сутки.
Повторное введение тоцилизумаба возможно при сохранении фебрильной лихорадки более 12 часов после первой инфузиии отсутствие снижения уровня сывороточного СРБ при исключении инфекционных осложнений.
Потенциальной терапевтической технологией лечения COVID‑19 – индуцированного цитокинового шторма может быть ингибиция ИЛ1β .
Для блокирования цитокинового шторма возможно применение моноклонального антитела к ИЛ1β – канакинумаба в дозе 4‑8 мг/кг/внутривенно, который показал высокую эффективность при лечении системного ювенильного идиопатического артрита с гемофагоцитарным синдромом и аутовоспалительных синдромов, в основе механизма развития которых лежит цитокиновый шторм.
Противопоказания для назначения генно‑инженерных биологических препаратов:
• Сепсис, подтвержденный патогенами, отличными от COVID‑19
• Гиперчувствительность к любому компоненту препарата;
• Вирусный гепатит В;
• Сопутствующие заболевания, связанные, согласно клиническому решению, с неблагоприятным прогнозом;
• Иммуносупрессивная терапия при трансплантации органов;
• Нейтропения < 0,5*109/л;
• Повышение активности АСТ или АЛТ более чем в 5 норм;
• Тромбоцитопения < 50*109/л.
При беременности применение ГИБП нежелательно.
На фоне терапии блокаторами ИЛ‑6 следует помнить о возникновении серьезных нежелательных явлений
• Инфекционные заболевания: бактериальная пневмония, флегмона, инфекции, вызванные Herpes zoster, и др.
• Повышение активности печеночных трансаминаз.
• Сыпь, зуд, крапивница.
• Повышение артериального давления.
• Лейкопения, нейтропения, тромбоцитопения
• Повышение показателей липидного обмена (общего холестерина, триглицеридов, ЛПВП, ЛПНП).
При внутривенном введении тоцилизумаба должен быть предусмотрен комплекс необходимых мероприятий для лечения возможной анафилактической реакции.
На фоне применения генно‑инженерных биологических препаратов в условиях острой вирусной инфекции повышается риск развития бактериальной, в том числе оппортунистической (грибковой) инфекции.
Препараты для упреждающей противовоспалительной терапии представлены в Приложении 8 .
Следствием тяжелого жизнеугрожающего синдрома высвобождения цитокинов может стать развитие нарушений свертывания крови. В начальных стадиях заболевания характерно развитие гиперкоагуляции без признаков потребления и ДВС‑синдрома. ДВС‑синдром развивается, как правило, на поздних стадиях заболевания. Он встречается лишь у 0,6% выживших больных и в 71,4% у умерших больных. Развитие гиперкоагуляции сопряжено с риском развития тромботических осложнений. Частота тромботических осложнений колеблется по данным разных наблюдений от 8 до 27%, клинически они проявляются ТЭЛА, тромбозами глубоких вен (ТГВ), ишемическим инсультом, острым коронарным синдромом. У больных с ОРДС, вызванным COVID‑19, ТЭЛА встречалась в 3 раза чаще, чем при ОРДС другой этиологии. Факторами риска развития тромботических осложнений являются старший возраст, длительное пребывание больного в ОРИТ. Венозные тромбоэмболические осложнения часто трудно обнаружить у больных, которым проводится ИВЛ, клиническая симптоматика у них может быть не выражена. Для диагностики ТЭЛА необходимо выполнение КТ с внутривенным контрастированием, для диагностики ТГВ – проведение УЗИ сосудов нижних конечностей.
При госпитализации пациентов с подозрением на COVID‑19 или подтвержденным COVID‑19 рекомендуется тесты для скрининга нарушений гемостаза: определение в крови уровня D‑димера, протромбинового времени, фибриногена и развернутого анализа крови, включающего количество тромбоцитов.
Профилактику ТГВ нижних конечностей/ТЭЛА стоит рассматривать для больных COVID‑19, которые в условиях карантина лечатся дома и имеют высокий риск венозных тромбоэмболических осложнений, низкий риск кровотечений и не получают антикоагулянтного лечения по другим показаниям. Это относится прежде всего к больным с сильно ограниченной подвижностью, ТГВ/ТЭЛА в анамнезе, активным злокачественным новообразованием, особенно при наличии дополнительных факторов риска ТГВ.
Назначение низкомолекулярных гепаринов (НМГ), как минимум, в профилактических дозах показано ВСЕМ госпитализированным пациентам и должно продолжаться как минимум до выписки. Нет доказанных преимуществ какого‑либо одного НМГ по сравнению с другими. При недоступности НМГ или противопоказаниях к ним возможно использование нефракционированного гепарина (НФГ). Увеличение дозы гепарина до промежуточной или лечебной может быть рассмотрено у больных с высоким и крайне высоким уровнем D‑димера, при наличии дополнительных факторов риска венозных тромбоэмболических осложнений, а также при тяжёлых проявлениях COVID‑19, лечении в блоке ОРИТ. Дозы препаратов гепарина представлены в
Продлённая профилактика у больных с COVID‑19 после выписки (предпочтительно с помощью НМГ) может быть рассмотрена при сохраняющемся повышенном риске венозных тромбоэмболических осложнений и низком риске кровотечений в случаях, когда не требуются лечебные дозы антикоагулянта по другим показаниям.
Противопоказания для использования профилактических доз НМГ/НФГ – продолжающееся кровотечение, уровень тромбоцитов в крови ниже 25*109/л, выраженная почечная недостаточность (для НМГ). Повышенное протромбиновое время и АЧТВ не относятся к противопоказаниям к назначению НМГ/НФГ.
При тромботических осложнениях следует использовать лечебные дозы НМГ/НФГ. Применение лечебных доз НМГ/НФГ может рассматриваться у больных с клиническим подозрением на тромботические осложнения, когда нет возможности верифицировать диагноз. Список возможных к назначению антикоагулянтов представлен в Приложении 9 .
У пациентов с иммунной тромбоцитопенией, вызванной гепарином, для профилактики и лечения венозных тромбоэмболических осложнений рекомендуется использовать фондапаринукс натрия. Фондапаринукс натрия, в отличие препаратов НМГ/НФГ, лишен потенциально благоприятных плейотропных эффектов, однако, с другой стороны, он не вызывает гепарин‑индуцированную тромбоцитопению.
НМГ, фондапаринукс натрия не рекомендуется использовать у пациентов с выраженной почечной недостаточностью или быстро меняющейся функцией почек.
При COVID‑19 нет данных о применении прямых пероральных антикоагулянтов. Пациентам, получающим пероральные антикоагулянты по другим показаниям, при не тяжелых проявлениях COVID‑19, их прием можно продолжить. При неприемлемых лекарственных взаимодействиях с препаратами для лечения COVID‑19 (приём лопиновира/ритонавира), а также при тяжелой форме COVID‑19 рекомендуется переход на лечебные дозы гепарина (предпочтительно НМГ).
Кратность определения D‑димера, протромбинового времени, фибриногена и количества тромбоцитов зависит от тяжести COVID‑19 инфекции, важна динамика как в сторону повышения, так и понижения показателей. У госпитализированных больных при лёгком варианте течения 1 раз в 4‑5 дней, при средней тяжести 1 раз в два дня, при тяжёлом – ежедневно. Внеочередной анализ вышеперечисленных показателей берётся при усугублении тяжести по COVID‑19.
Для диагностики ДВС‑синдрома рекомендуется использовать критерии Международного общества тромбоза и гемостаза (таблица 2). Диагноз ДВС‑синдрома устанавливается при наличии ≥ 5 баллов по этим критериям.
Таблица 2. Критерии явного ДВС Международного общества тромбоза и гемостаза.
Показатель Балл Значения показателя
Количество тромбоцитов
(на 109/л) 2 < 50
1 ≥ 50, < 100
Продукты деградации
фибрина/D‑димер 3 Сильно повышен
2 Умеренно повышен
Протромбиновое время 2 ≥ 6 сек
1 ≥ 3 сек, < 6 сек
Фибриноген (мг/мл) 1 < 100
У пациентов с коагулопатией потребления при отсутствии кровотечений следует поддерживать количество тромбоцитов выше 20*109/л, плазменную концентрацию фибриногена – выше 2,0 г/л. У пациентов с кровотечениями следует поддерживать количество тромбоцитов выше 50*109/л, плазменную концентрацию фибриногена – выше 2,0 г/л, протромбиновое отношение < 1,5.
У больных в критическом состоянии, а также при использовании методов экстракорпоральной поддержки кровообращения, при отсутствии возможности мониторировать состояние системы гемостаза традиционными методами допустимо использовать глобальные тесты (тромбоэластография) при наличии опыта их применения и интерпретации.
Основными критериями эффективности упреждающей противовоспалительной терапии являются динамика клинического ответа: снижение уровня лихорадки, улучшение самочувствия, появление аппетита, уменьшение одышки, повышение SpО2. При этом эффект от блокаторов ИЛ‑6 наступает в течение 12 ч (чаще используются 1‑2 инъекции), лечения ГКС – от 12 до 72 ч (курс 2‑3 суток), терапии антикоагулянтами – от 120 ч (курс от 5 дней). Если эффект от упреждающей противовоспалительной терапии не получен, то необходимо предполагать другие причины ухудшения состояния (прогрессирование пневмонии, сепсис и др.).
При лечении COVID‑19 необходимо обеспечивать достаточное поступление жидкости в организм. Восполнение суточной потребности в жидкости должно обеспечиваться преимущественно за счет пероральной регидратации. Суточная потребность в жидкости должна рассчитываться с учетом лихорадки, одышки, потерь жидкости при диарее, рвоте (в случае наличия у пациента таких симптомов). С целью профилактики отека легких пациентам следует ограничить объем вводимой жидкости, соблюдать нулевой или отрицательный гидробаланс. При выраженной интоксикации, а также при дискомфорте в животе, тошноте и/или рвоте показаны энтеросорбенты (диоксид кремния коллоидный, полиметилсилоксанаполигидрат и другие).
Пациентам в тяжелом состоянии (в ОРИТ) при наличии показаний проводится инфузионная терапия. Следует с осторожностью подходить к инфузионной терапии, поскольку избыточные трансфузии жидкостей могут ухудшить насыщение крови кислородом, особенно в условиях ограниченных возможностей искусственной вентиляции легких, а также спровоцировать или усугубить проявления ОРДС. Объем инфузионной терапии должен составлять 10‑15 мл/кг/сут.
При проведении инфузионной терапии важное значение имеет скорость введения жидкости: чем меньше скорость введения жидкости, тем безопаснее для пациента.
В условиях проведения инфузионной терапии врач оценивает суточный диурез, динамику артериального давления, изменения аускультативной картины в легких, гематокрита (не ниже 0.35/л). При снижении объема диуреза, повышении артериального давления, увеличения количества хрипов в легких, снижении гематокрита объем парентерально вводимой жидкости должен быть уменьшен.
Для снижения объема инфузионной терапии поддержание нутритивного статуса пациента при необходимости нужно проводить методом зондового питания с использованием стандартных и полуэлементарных смесей для энтерального питания. Питание должно быть частым и дробным для исключения переполнения желудка и уменьшения экскурсии легких.
С целью улучшения отхождения мокроты при продуктивном кашле назначают мукоактивные препараты (ацетилцистеин, амброксол, карбоцистеин). Бронхолитическая ингаляционная терапия с использованием сальбутамола, фенотерола, с применением комбинированных средств (ипратропия бромид+фенотерол) целесообразна при наличии бронхообструктивного синдрома.
Патогенетическое лечение у беременных, рожениц и родильниц
Жаропонижающим препаратом первого выбора является парацетамол, который назначается по 500‑1000 мг до 4 раз в день (не более 4 г в сутки).
5.3. СИМПТОМАТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Симптоматическое лечение включает:
• Купирование лихорадки (жаропонижающие препараты, например, парацетамол);
• Комплексную терапию ринита и/или ринофарингита (увлажняющие/ элиминационные препараты, назальные деконгестанты);
• Комплексную терапию бронхита (мукоактивные, бронхолитические и прочие средства).
Жаропонижающие назначают при t тела > 38,0‑38,5 ºС. При плохой переносимости лихорадочного синдрома, головных болях, повышении артериального давления и выраженной тахикардии (особенно при наличии ишемических изменений или нарушениях ритма) жаропонижающие препараты используют и при более низких цифрах. Наиболее безопасным препаратом является парацетамол.
Для местного лечения ринита, фарингита, при заложенности и/или выделениях из носа начинают с солевых средств для местного применения на основе морской воды (изотонических, а при заложенности – гипертонических). В случае их неэффективности показаны назальные деконгенстанты. При неэффективности или выраженных симптомах могут быть использованы различные растворы с антисептическим действием.
Симптоматическое лечение у беременных, рожениц и родильниц
Во время беременности (II и III триместры), в послеродовом и постабортном периоде возможно применение муколитических средств с помощью mesh‑небулайзера (амброксол 2‑3 мл с изотоническим раствором 2 мл 3 раза в день) и бронходилататоров (ипратропия бромид + фенотерол по 20 капель в 2‑4 мл изотонического раствора 2 раза в день). Во время беременности (I, II и III триместры), в послеродовом и постабортном периоде в качестве бронходилататора также может применяться сальбутамол с помощью mesh‑небулайзера (2,5‑5 мг 2 раза в день).
Необходимым компонентом комплексной терапии является адекватная респираторная поддержка. Показатели сатурации кислорода должны определяться у всех беременных с клиникой острого респираторного заболевания и/или с пневмонией.
Показаниями для перевода в ОРИТ при коронавирусной инфекции являются быстропрогрессирующая ОДН (ЧД > 25 в 1 мин, SpO2 < 92%, а также другая органная недостаточность (2 и более балла по шкале SOFA).
Особенности ведения пациентов пожилого и старческого возраста
У пациентов пожилого и старческого возраста делирий может быть первой манифестацией заболевания или развиться по мере его прогрессирования. Госпитализация пациента, помещение в блок интенсивной терапии и на ИВЛ повышают риск развития делирия. Развитие делирия, особенно гиперактивной формы, может представлять собой дополнительные трудности лечения пациентов.
Рекомендации:
1. Рекомендуется регулярный скрининг делирия с использованием рекомендованных ин‑струментов у всех пациентов пожилого и старческого возраста, госпитализированных в связи с коронавирусной инфекцией.
2. Рекомендуется проводить профилактику делирия у всех пациентов пожилого и старче‑ского возраста, госпитализированных в связи с коронавирусной инфекцией, путем коррекции его триггеров. Профилактические меры включают: регулярную ориентацию пациента в его личности, во времени и пространстве, профилактику запоров, лечение боли, лечение бактериальной пневмонии (высоковероятна ее присоединение у пациентов с коронавирусной инфекции), адекватную оксигенотерапию, профилактику задержки мочи, а также пересмотр сопуствующей терапии для минимизации назначения препаратов, повышающих риск делирия
3. При появлении поведенческих нарушений рекомендуется необходимо прежде всего оценить и провести коррекцию триггеров развития делирия (см. выше). При неэффективности этих мер и/или необходимости более быстрого контроля ситуации для снижения риска для пациента или окружающих может потребоваться более ранний, чем обычно переход к фармакологическому лечению.
4. При назначении быстро действующих транквилизаторов необходимо мониторировать развитие нежелательных эффектов, состояние жизненных функций (ЧДД, SрO2., АД, ЧСС), уровень гидратации и сознания, по крайней мере, каждый час до тех пор, пока не будет убежденности в их стабильности. Следует помнить о том, что бенздиазепины угнетают дыхание, а также не превышать максимальные дозы препаратов галоперидола (2 мг/сутки независимо от пути введения), рисперидона (1 мг/сутки в несколько приемов), лоразепама (2 мг/сутки независимо от пути введения).
У пациентов пожилого и старческого коронавирусная инфекция повышает риск развития недостаточности питания. Повышение этого риска связано как с клиническими симптомами заболевания (снижение обоняния и вкуса, снижение аппетита, диарея, лихорадка, слабость), так и с социальными факторами (самоизоляция), которые в ряде случаев потенциируют предсуществующие риски. Пациенты старческого возраста с полиморбидностью a priori в большей степени подвержены риску недостаточности питания и ассоциированной с ней саркопении, именно у этой группы прогноз при коронавирусной инфекции наиболее неблагоприятен. ИВЛ, особенно пролонгированная, является хорошо документированной причиной недостаточности питания с потерей мышечной массы и функции, что в свою очередь ассоциировано в дальнейшем со снижением качества жизни и утратой автономности после выписки из стационара. Адекватная оценка пищевого статуса, профилактика и коррекция недостаточности питания эффективно снижают риск осложнений и улучшают клинические исходы.
Рекомендуется:
1. У всех пациентов пожилого и старческого возраста, госпитализированным с коронави‑русной инфекцией, проводить скрининг риска недостаточности питания с использованием валидированнных инструментов.
2. Для пациентов, которые по результатам скрининга относятся к категориям «риск недо‑статочности питания» или «недостаточность питания», необходимо проводить коррекцию недостаточности питания с использованием продуктов перорального энтерального питания (ПЭП).
3. Рекомендуется рассчитывать энергетическую ценность рациона пациента пожилого и старческого возраста, ориентируясь на уровень 30 ккал на кг массы тела в сутки, суточный уровень потребления белка должен составлять не менее 1,0‑1,2 г на кг массы тела в сутки (при тяжелом течении заболевания и диагностированной недостаточностью питания – до 2,0 г/кг массы тела в сутки)
4. Рекомендуется назначать препараты ПЭП, которые обеспечивают поступление в орга‑низм энергии не менее 400 ккал/сут и белка не менее 30 г/сут. При отсутствии противопоказаний для обеспечения оптимального функционирования желудочно‑кишечного тракта предпочтительны продукты ПЭП, содержащие пищевые волокна.
5. В случаях, когда пероральное питание невозможно, рекомендуется без промедлений начинать зондовое энтеральное питание (ЗЭП).
6. При выписке из стационара пациентам с недостаточностью питания или риском ее развития рекомендуется применять пероральное энтеральное питание с целью оптимизации уровня потребления пищи и массы тела, а также с целью уменьшения риска снижения функциональных возможностей. Рекомендуется назначать ПЭП на срок не менее одного месяца и оценивать эффективность и ожидаемую пользу ПЭП один раз в месяц.
5.4. АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ОСЛОЖНЕННЫХ ФОРМАХ ИНФЕКЦИИ
Антибактериальная терапия назначается при наличии убедительных признаков присоединения бактериальной инфекции (повышение прокальцитонина более 0,5 нг/мл, лейкоцитоз > 10×109/л, появление гнойной мокроты).
Выбор антибиотиков и способ их введения осуществляется на основании тяжести состояния пациента, анализе факторов риска встречи с резистентными микроорганизмами (наличие сопутствующих заболеваний, предшествующий прием антибиотиков и др.), результатов микробиологической диагностики.
Пациентам в тяжелом состоянии (в ОРИТ) рекомендована комбинированная терапия: защищенные аминопенициллины (амоксициллин/клавуланат, амоксициллин/сульбактам), цефалоспорины третьего поколения (цефтриаксон, цефотаксим цефтаролина фосамил,) в/в комбинации с азитромицином или кларитромицином в/в. Альтернативой является применение цефалоспоринов третьего поколения (цефтриаксон, цефтотаксим) в/в комбинации с респираторным фторхинолоном (левофлоксацин, моксифлоксацин) в/в. При совместном использовании фторхинолонов с препаратами группы 4‑аминохинолонов (хлорохин, гидроксихлорохин, мефлохин) следует учитывать риск потенциирования кардиотоксического эффекта.
По данным предыдущих эпидемий гриппа (2009‑2010 гг.) и вспышек коронавирусной инфекции (2004 г., 2012 г.) было показано увеличение частоты обнаружения инфицирования золотистым стафилококка, в том числе метициллинрезистентные штаммы Staphylococcus aureus . Учитывая этот факт, отдельным категориям пациентов (недавно перенесенные оперативные вмешательства, госпитализации или пребывание в доме престарелых, наличие постоянного внутривенного катетера, диализ) целесообразно эмпирическое назначение препаратов, обладающих антистафилококковой активностью (цефтаролина фосамил, линезолид, ванкомицин) в комбинации с азитромицином в/в или кларитромицином в/в, или респираторным фторхинолоном в/в.
Пациентам с факторами риска инфицирования P. aeruginosa (длительная терапия системными ГКС, муковисцидоз, вторичные бронхоэктазы, недавний прием системных антибиотиков) рекомендованы – комбинация β‑лактамного антибиотика с антисинегнойной активностью (пиперациллин/тазобактам, меропенем, имипенем/циластатин, дорипенем) с ципрофлоксацином или левофлоксацином; альтернатива – комбинация β‑лактамного препарата с антисинегнойной активностью с аминогликозидами II‑III поколения и макролидами, либо респираторным фторхинолоном.
В случае клинической неэффективности, развития нозокомиальных осложнений, выбор режима антимикробной терапии осуществлять на основании выявления факторов риска резистентных возбудителей, анализа предшествующей терапии, результатов микробиологической диагностики (пиперациллин/тазобактам, цефепим/сульбактам, меропенем, дорипенем, имипенем/циластатин, цефтолозан/тазобактам, цефтазидим/авибактам, тигециклин, азтреонам, амикацин и др.).
Особенности антибактериальной терапии у беременных, рожениц и родильниц
Начать лечение эмпирическими антибиотиками после постановки диагноза пневмонии в течение 4‑х часов, при тяжелой пневмонии – в течение часа.
Пациенткам с тяжелым течением заболевания антибактериальные препараты вводятся внутривенно.
При вторичной вирусно‑бактериальной пневмонии (наиболее вероятные возбудители – Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus и Haemophilus influenza) предпочтительнее использовать следующие схемы антибиотикотерапии:
• Цефалоспорин III поколения ± макролид;
• Защищенный аминопенициллин ± макролид;
При третичной бактериальной пневмонии (наиболее вероятные возбудители – метициллинрезистентные штаммы Staphylococcus aureus, Haemophilus influenza) обосновано назначение следующих препаратов (в различных комбинациях):
• Цефалоспорин IV поколения ± макролид;
• Карбапенемы; • Ванкомицин;
• Линезолид.
К антибактериальным лекарственным средствам противопоказанным при беременности, относятся тетрациклины, фторхинолоны, сульфаниламиды.
Контроль кардиотоксичности при применении препаратов, применяемых в лечении COVID‑19 (хлорохина, гидроксихлорохина, макролидов, фторхинолонов), представлен в Приложении 11 .
5.5. АКУШЕРСКАЯ ТАКТИКА ПРИ COVID‑19
Акушерская тактика определяется несколькими аспектами: тяжестью состояния пациентки, состоянием плода, сроком гестации. При средней степени тяжести и тяжелом течении заболевания до 12‑й недели гестации в связи с высоким риском перинатальных осложнений, связанных как с воздействием вирусной инфекции, так и эмбриотоксичным действием лекарственных препаратов, возможно прерывание беременности после излечения инфекционного процесса. При отказе пациентки от прерывания беременности необходима биопсия ворсин хориона или плаценты до 12‑14‑й недель или амниоцентез с 16 недель гестации для выявления хромосомных аномалий плода, которые проводятся по желанию женщины.
Прерывание беременности и родоразрешение в разгар заболевания сопряжено с увеличением показателя материнской летальности и большим числом осложнений: утяжеление основного заболевания и вызванных им осложнений, развитие и прогрессирование дыхательной недостаточности, возникновение акушерских кровотечений, интранатальная гибель плода, послеродовые гнойно‑септические осложнения. Однако при невозможности устранения гипоксии на фоне ИВЛ или при прогрессировании дыхательной недостаточности, развитии альвеолярного отека легких, а также при рефрактерном септическом шоке по жизненным показаниям в интересах матери и плода показано экстренное абдоминальное родоразрешение (кесарево сечение) с проведением всех необходимых мероприятий по профилактике коагулопатического и гипотонического акушерского кровотечения.
В сроке беременности до 20 недель экстренное кесарево сечение можно не проводить, так как беременная матка в этом сроке не влияет на сердечный выброс. В сроке беременности 20‑23 недели экстренное кесарево сечение проводится для сохранения жизни матери, но не плода, а в сроке более 24 недель – для спасения жизни матери и плода.
В случае развития спонтанной родовой деятельности в разгар заболевания (пневмонии) роды предпочтительно вести через естественные родовые пути под мониторным контролем состояния матери и плода.
Предпочтительным методом обезболивания является регионарная аналгезия при отсутствии противопоказаний. Противовирусная, антибактериальная, детоксикационная терапия, респираторная поддержка проводятся по показаниям.
Во втором периоде для профилактики развития дыхательной и сердечно‑сосудистой недостаточности следует ослабить потуги. С целью ускорения процесса родоразрешения необходимо при дистрессе плода, слабости родовой деятельности и/или ухудшении состояния женщины возможно применение вакуум‑экстракции или акушерских щипцов.
Кесарево сечение выполняется по стандартным акушерским показаниям. Однако при невозможности устранения гипоксии на фоне ИВЛ или при прогрессировании дыхательной недостаточности, развитии альвеолярного отека легких, а также при рефрактерном септическом шоке по жизненным показаниям в интересах матери и плода показано экстренное абдоминальное родоразрешение (кесарево сечение) с проведением всех необходимых мероприятий по профилактике коагулопатического и гипотонического акушерского кровотечения. При тяжелой форме течения короновирусной инфекции предпочтительным доступом является нижнесрединная лапаротомия.
Анестезиологическое обеспечение операции кесарева сечения при тяжелом течении заболевания: в отсутствии признаков выраженной полиорганной недостаточности (до 2 баллов по шкале SOFA) возможно применение регионарных методов обезболивания на фоне респираторной поддержки, при выраженной полиорганной недостаточности – тотальной внутривенной анестезии с ИВЛ.
Всем пациенткам, независимо от срока беременности, показана профилактика кровотечения.
Во всех случаях вопрос о времени и методе родоразрешения решается индивидуально.
Клиническими критериями выписки из стационара беременных и родильниц являются:
• Нормальная t тела в течение 3‑х дней;
• Отсутствие симптомов поражения респираторного тракта;
• Восстановление нарушенных лабораторных показателей;
• Отсутствие акушерских осложнений (беременности, послеродового периода).
Прогноз для матери и плода зависит от триместра гестации, в котором возникло заболевание, наличия преморбидного фона (курение, ожирение, фоновые заболевания органов дыхательной системы и ЛОР‑органов, сахарный диабет, ВИЧ‑инфекция), степени тяжести инфекционного процесса, наличия осложнений и своевременности начала противовирусной терапии.
Тактика ведения новорожденных в условиях пандемии COVID‑19
Маршрутизация новорожденных высокого риска по развитию COVID‑19 основывается на выделении групп риска в зависимости от инфицирования матери.
Потенциально инфицированным SARS‑CoV‑2 считается ребенок:
• Рожденный от матери, у которой выявлен подтвержденный случай COVID‑19 за 14 дней до родов;
• Рожденный от матери с подозрением на инфицирование SARS‑CoV‑2, в том числе находившейся на самоизоляции (из группы подлежащих карантину по контакту с инфицированным SARS‑CoV‑2);
• Новорожденный до 28 дней постнатального периода в случаях его контакта с инфицированными/потенциально инфицированными SARS‑CoV‑2 (включая членов семьи, опекунов, медицинский персонал и посетителей).
Инфицированным новорожденный считается при положительном результате исследования биоматериала на РНК SARS‑CoV‑2 методом амплификации нуклеиновых кислот, вне зависимости от наличия или отсутствия клинической картины.
Ведение потенциально инфицированных COVID‑19 новорожденных в родильном зале
Подробная информация о диагностике, профилактике и лечении новорожденных детей представлена в методических рекомендациях Минздрава России «Организация оказания медицинской помощи беременным, роженицам, родильницам и новорожденным при новой коронавирусной инфекции COVID‑19».
Для присутствия на родах и перемещения ребенка должна быть заранее выделенная врачебно‑сестринская бригада для новорожденного, которая приглашается в родильный зал не ранее начала потужного периода или начала анестезии при кесаревом сечении, ожидает рождения ребенка на расстоянии не менее 2‑х метров от роженицы. Использование СИЗ обязательно.
Число людей, оказывающих помощь в помещении, должно быть минимизировано, чтобы уменьшить контакт с больным.
Не рекомендовано отсроченное пережатие пуповины; не рекомендован контакт мать‑ребенок; ребенок к груди не прикладывается для предотвращения постнатального инфицирования, максимально быстро выносится из родильного зала.
В зависимости от клинического состояния женщины возможно поддержание лактации для последующего грудного вскармливания ребенка после выздоровления матери.
Первичная и реанимационная помощь новорожденному оказывается в свободном родильном зале или в специально выделенном помещении с учетом минимизации применения технологий, способствующих образованию внешнего инфицированного аэрозоля (санация трахеи, вентиляция мешком Амбу, неинвазивное введение сурфактанта и другие).
Предметы диагностики и лечения (стетоскоп, термометр и др.) и средства ухода должны быть индивидуального использования для каждого ребенка, после его перевода должны быть обработаны в соответствии с правилами.
Врачи, медсестры и другой персонал, контактирующий с ребенком, должны находиться в СИЗ.
После рождения ребенок должен быть выведен из помещений, предназначенных для беременных, рожениц и родильниц с COVID‑19 и изолирован в специально выделенном отделении (обычно отделение детской больницы). Транспортировка производится в транспортном кувезе, персонал использует СИЗ. Специально выделенный медицинский автотранспорт подлежит дезинфекции по правилам работы с особо опасными инфекциями.
У новорожденного ребенка берутся мазки из носа и ротоглотки на COVID‑19 сразу после перемещения из родильного зала или сразу после установления постнатального контакта с COVID‑19‑ позитивными людьми из его окружения. Далее исследование на РНК SARSCoV‑2 повторяется через 2‑3 суток. Если оба результата исследования отрицательные, то ребенок считается неинфицированным SARS‑CoV‑2. Если ребенок по эпидемиологическим показаниям должен находиться на карантине, то контрольные исследования биологического материала из носа, ротоглотки, а также стула проводятся на 10‑12‑е сутки карантина с целью принятия решения о возможности его прекращения к 14 суткам. Если один из результатов исследования на РНК SARS‑CoV‑2 положительный, то ребенок считается инфицированным данным вирусом и дальнейшие контрольные исследования проводятся в соответствии с рекомендациями по ведению пациентов с COVID‑19.
Вакцинация и неонатальный скрининг откладываются до установления SARS‑CoV‑2‑отрицательного статуса.
При необходимости медицинская помощь новорожденному оказывается в соответствии с клиническими рекомендациями .
5.6. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ
5.6.1. Показания к переводу в ОРИТ
Согласно Приказу № 459н Минздрава РФ от 18 мая 2020 года, пациенты, находящиеся в крайне тяжелом состоянии, госпитализируются в структурное подразделение медицинской организации для лечения COVID‑19 на койки для пациентов, находящихся в крайне тяжелом состоянии, требующих проведения инвазивной искусственной вентиляции легких, исходя из наличия двух из следующих критериев:
а) нарушение сознания;
б) SpO2 < 92% (на фоне кислородотерапии);
в) ЧДД > 35 мин‑1.
5.6.2. Мониторинг состояния пациента в отделении реанимации
У пациентов с COVID‑19, находящихся в ОРИТ, рекомендуется рутинно мониторировать насыщение гемоглобина кислородом с помощью пульсоксиметра (SpO2), ЭКГ с подсчетом ЧСС, неинвазивное измерение АД и температуру тела. При проведении ИВЛ дополнительно рекомендуется мониторировать газовый состав и кислотно‑основное состояние артериальной и венозной крови, содержание кислорода во вдыхаемой смеси (FiO2), содержание углекислого газа в конце выдоха (EtCO2) и давление в дыхательных путях. Если определение РaO2 недоступно, рекомендуется использовать показатель SpO2/FiO2: если его максимально достижимое значение ниже или равно 315, то это свидетельствует об ОРДС (в том числе у пациентов без ИВЛ).
У пациентов с шоком на фоне COVID‑19 следует при наличии соответствующих технических возможностей комплексно мониторировать гемодинамику согласно рекомендациям Европейского общества медицины критических состояний (ESICM). Для оценки ответа на волемическую нагрузку рекомендуется по возможности использовать не статические показатели преднагрузки (ЦВД, ДЗЛА, ИГКДО и др.), а динамические параметры – изменчивость ударного объема (SVV) и пульсового давления (PPV), температуру кожи, время наполнения капилляров и/или уровень лактата. Надо помнить, что SVV и PPV применимы только у пациентов на ИВЛ без попыток самостоятельного дыхания!
При множественной органной дисфункции на фоне COVID‑19 рекомендуется мониторировать суточный и кумулятивный гидробаланс, избегая гипергидратации, а тяжесть полиорганной недостаточности количественно оценивать по шкале SOFA (таблица 3).
Таблица 3. Шкала оценки органной дисфункции SOFA
Функция Показатель Баллы
0 1 2 3 4
ЦНС Оценка по ШКГ, баллы 15 13‑14 10‑12 6‑9 < 6
Оксигенация PaO2/FiO2, мм рт.ст. ≥ 400 < 400 < 300 < 200* < 100*
Гемодинамика Среднее АД, мм рт.ст. или дозы катехоламинов, мкг/кг в мин ≥ 70 < 70 Доф < 5 или Доб
(любая доза) Доф
5,1‑15 или Эпи (Нор) ≤ 0,1 Доф >
15 или Эпи
(Нор)
> 0,1
Гемостаз Тромбоциты, ×109/мкл ≥ 150 < 150 < 100 < 50 < 20
Печень Билирубин, мкмоль/л < 20 20‑32 33‑101 102‑204 > 204
Почки Креатинин, моль/л < 100 110170 171299 300‑440 > 440
Диурез, мл/сут <5 00 < 200
* – на фоне респираторной поддержки; обозначения: Доф – дофамин, Доб – добутамин, Эпи – эпинефрин (адреналин), Нор – норэпинефрин (норадреналин).
5.6.3. Интенсивная терапия острой дыхательной недостаточности
ОДН является одним из наиболее частых осложнений COVID‑19. У пациентов с тяжелым и крайне тяжелым течением (10‑15%) после 5‑го дня болезни сохраняется лихорадка, появляются симптомы дыхательной недостаточности, прогрессируют инфильтративные изменения в легких (вирусная пневмония), ОРДС. Даже при легком течении COVID‑19 у большинства пациентов при КТ легких видны инфильтративные изменения. Так, SARS‑CoV‑2 обнаруживался в носоглоточных смывах у 59% пациентов, а инфильтративные изменения на КТ легких – у 88% пациентов с вероятным COVID‑19.
Особенности вирусной пневмонии и ОРДС при COVID‑19
ОРДС при COVID‑19 диагностируют в среднем на 8‑е сутки от начала болезни, при поступлении в ОРИТ частота ОРДС около 60%, индекс PaO2/FiO2‑136 (103‑234) мм рт.ст.
При ОРДС вследствие COVID‑19 описаны два варианта поражений легких:
• Малорекрутабельные легкие (вирусная пневмония, часто более ранняя стадия): нормальный или немного сниженный комплайенс, на КТ только участки матового стекла, расположенные субплеврально и вдоль междолевых щелей, низкая рекрутабельность легких. Показан пошаговый подход.
• Рекрутабельные легкие (собственно ОРДС, 20‑30% от всех ОРДС): низкий комплайенс, коллапс и ателектазирование альвеол, «влажные легкие» в сочетании с различной рекрутабельностью. Показана инвазивная ИВЛ в прон‑позиции, РЕЕР 10‑20 см вод.ст. в зависимости от рекрутабельности и индекса массы тела.
При ОДН у пациентов с COVID‑19 высока частота гиперкапнии, сохраняющейся даже на фоне инвазивной ИВЛ из‑за нарушений вентиляционно‑перфузионных соотношений: роста альвеолярного мертвого пространства (микротромбоз лёгочных капилляров, тромбоэмболия лёгочной артерии) и/или увеличения шунта (венозного примешивания), что ведет к большой (выше 5 мм рт.ст.) разнице напряжений СО2 в артериальной крови и в конце выдоха.
Алгоритм оказания помощи при ОДН
Поражения легких при COVID‑19 отличается выраженной артериальной гипоксемией, не соответствующей снижению комплайенса. В отличие от типичного ОРДС, у этих пациентов, как правило, нет других причин для интубации трахеи – нарушения сознания, мышечной слабости (дисфункция диафрагмы при полинейромиопатии критических состояний), нестабильной гемодинамики, интраабдоминальной гипертензии, низкой податливости грудной стенки, нарушений биомеханики дыхания, ведущих к повышенной работе дыхания. Вследствие этого у значимой части таких пациентов компенсация гипоксемии и ОДН достигается неинвазивными методами – оксигенотерапией и неинвазивной ИВЛ даже при снижении индекса PaO2/FiO2 до 100 мм рт.ст., а у некоторых – и ниже.
Рекомендован пошаговый подход в респираторной терапии (схема 1):
1 шаг – при SpO2 < 92% начать обычную О2‑терапию (через лицевую маску или назальные канюли, лучше маска с расходным мешком) потоком до 15 л/мин до SpO2 96‑98%; у пациентов с сопутствующими заболеваниями – ХОБЛ, хронической сердечной недостаточностью – вместо шага 1 следует сразу переходить к шагу 2.
2 шаг – при неэффективности шага 1 – прон‑позиция не менее 12‑16 ч в сутки с высокопоточной оксигенацией (ВПО, рекомендуется надеть на пациента защитную маску!) потоком 30‑60 л/мин или неинвазивной ИВЛ (НИВЛ: Pressure Support, S, S/T, BIPAP) в режиме СРАР 7‑10 см вод.ст. (см. клинические рекомендации ФАР «Применение неинвазивной вентиляции легких»);
3 шаг – при сохранении гипоксемии (SpO2 < 92%), признаках повышенной работы дыхания (участие вспомогательной мускулатуры, частое глубокое дыхание), усталости пациента, нарушении сознания, нестабильной динамике, появлении «провалов» давления на 2 и более см вод.ст. ниже уровня СРАР на фоне шага 2 показана интубация трахеи и инвазивная ИВЛ в сочетании с прон‑позицией (схема 1). Важно, что изолированное увеличение ЧД до 30‑35 в мин при отсутствии вышеописанных признаков не является показанием для интубации трахеи. При неэффективности шага 2 у пациентов с COVID‑19 не рекомендуется задерживать интубацию трахеи и начало ИВЛ, так как отсрочка интубации трахеи ухудшает прогноз! Важно помнить, что дыхательная недостаточность может прогрессировать чрезвычайно быстро.
Применение НИВЛ рекомендовано только при следующих условиях: сохранность сознания, стабильная гемодинамика, возможности сотрудничать с персоналом, отсутствие клаустрофобии (при применении шлемов) и сохранение механизма откашливания мокроты.
Неинвазивная респираторная поддержка не рекомендуется при:
• Отсутствии самостоятельного дыхания (апноэ);
• Нестабильной гемодинамике (гипотензия, ишемия или инфаркт миокарда, жизнеугрожающая аритмия, неконтролируемая артериальная гипертензия);
• Невозможности обеспечить защиту дыхательных путей (нарушение кашля и глотания) и высокий риск аспирации;
• Избыточной бронхиальной секреции;
• Признаках нарушения сознания (возбуждение или угнетение сознания), неспособность пациента к сотрудничеству;
• Травме или ожоге лица, анатомических дефектах, препятствующих установке маски;
• Неспособности пациента убрать маску с лица в случае рвоты;
• Активном кровотечении из ЖКТ; • Обструкции верхних дыхательных путей;
• Дискомфорте от маски.
Терапия гелий‑кислородными газовыми смесями
В настоящее время изучается эффективность подогреваемой кислородно‑гелиевой смеси гелиокс (70% гелий/30% кислород) в комплексной интенсивной терапии больных на начальных стадиях гипоксемии при COVID‑19 для улучшения аэрации участков легких с нарушенной бронхиальной проходимостью.
Терапия гелий‑кислородными газовыми смесями проводится с помощью специальных аппаратов, обеспечивающих эффективную и безопасную ингаляцию термической гелийкислородной смесью, позволяющих изменять процентное соотношение гелия и кислорода, а также температуры в любой момент времени в течение одной процедуры. Аппарат позволяет создавать однородную гелий‑кислородную смесь, многократно изменять и мониторировать процентное содержание гелия и кислорода, температуру ингалируемой газовой смеси во время одной процедуры с целью определения наиболее эффективного режима для каждого пациента, обеспечивать во время процедуры соответствие фактического состава гелия, кислорода и температуры заданным параметрам, мониторировать во время процедуры необходимые параметры (дыхательный объем, частоту дыхания, сатурацию, формировать равномерный ламинарный поток газовой смеси, подавать необходимые фармпрепараты через небулайзер встроенный в дыхательный контур.
Следует отметить, что ограничивает такую терапию невозможность создания FiO2 выше 30%, так как терапия гелием эффективна только при концентрациях, превышающих 70%.
Показания для интубации трахеи (достаточно одного критерия):
• Гипоксемия (SpO2 < 92%), несмотря на высокопоточную оксигенотерапию или НИВЛ в положении лежа на животе с FiO2 100%;
• Усталость пациента на фоне ВПО или НИВЛ в прон‑позиции с FiO2 100%;
• Нарастание видимых экскурсий грудной клетки и/или участие вспомогательных дыхательных мышц, несмотря на ВПО или НИВЛ в положении лежа на животе с FiO2 100%;
• Угнетение сознания или возбуждение;
• Остановка дыхания;
• Нестабильная гемодинамика.
Прон‑позиция и положение лежа на боку у неинтубированных пациентов
У пациентов с COVID‑19 формируются ателектазы в дорсальных отделках лёгких, в связи с чем самостоятельная прон‑позиция (положение лежа на животе) высокоэффективна и у неинтубированных пациентов, которые получают кислородотерапию или НИВЛ. Прон‑позиция проводится не реже двух раз в сутки (оптимально общее время на животе 12‑16 ч в сутки). Раннее применение прон‑позиции в сочетании с кислородотерапией или с НИВЛ помогает избежать интубации у многих пациентов.
Основные механизмы действия прон‑позиции:
• Расправление гравитационно‑зависимых ателектазов;
• Улучшение вентиляционно‑перфузионных соотношений;
• Улучшение дренажа секрета дыхательных путей;
• На фоне СРАР вентиляция распределяется более равномерно.
Противопоказания к самостоятельной прон‑позиции:
• Нарушение сознания (угнетение или ажитация);
• Гипотензия;
• Недавняя операция на брюшной или грудной полостях;
• Выраженное ожирение;
• Массивное кровотечение;
• Повреждения спинного мозга;
• Нарушения ритма, могущие потребовать дефибрилляции и/или массажа сердца.
У пациентов с выраженным ожирением вместо прон‑позиции предпочтительнее использовать положение лежа на боку со сменой стороны несколько раз в сутки.
Инвазивная ИВЛ
ИВЛ направлена не только на обеспечение адекватного газообмена, стабилизацию коллабированных альвеол, но и минимизацию потенциального индуцированного пациентом или ятрогенного повреждения легких. Стратегия применения ИВЛ при COVID‑19 основана на временных клинических рекомендациях ФАР «Диагностика и интенсивная терапия острого респираторного дистресс‑синдрома», 2020.
Целевые показатели при ИВЛ, ассоциированные с улучшением исхода при ОРДС:
• PaO2 90‑105 мм рт.ст или SpO2 95‑98%;
• PaCO2 30‑50 мм рт.ст. или EtCO2 капнограммы 27‑45 мм рт.ст.
При ИВЛ у пациентов с COVID‑19 рекомендован дыхательный объем 6‑8 мл/кг идеальной массы тела. Применение ДО 9 мл/кг ИМТ и более ведет к росту осложнений и летальности. При гиперкапнии возможно увеличение дыхательного объема до 10 мл/кг ИМТ.
Проведение «безопасной» ИВЛ возможно в режимах как с управляемым давлением (PC), так и с управляемым объемом (VC). При этом в последних желательно использовать нисходящую форму инспираторного потока, обеспечивающую лучшее распределение газа в легких и меньшее давление в дыхательных путях. Убедительных данных о преимуществе какого‑либо из вспомогательных режимов респираторной поддержки пока нет. От применения управляемых режимов респираторной поддержки следует стремиться как можно быстрее перейти к режимам вспомогательной вентиляции.
У пациентов с PaO2/FiO2 выше 200 мм рт.ст. при появлении самостоятельных инспираторных попыток после интубации трахеи и реверсии миоплегии рекомендовано, при технической возможности и отсутствии патологических ритмов дыхания, перейти на полностью вспомогательный режим вентиляции (в большинстве аппаратов – PSV) для улучшения распределения газа, профилактики ателектазирования и атрофии диафрагмы.
У пациентов с COVID‑19 при проведении ИВЛ рекомендовано использовать РЕЕР в зависимости от рекрутабельности альвеол и риска образования ателектазов:
• При малорекрутабельных легких: очаговые повреждения альвеол или очаги консолидации на КТ, давление плато < 30 см вод.ст., статическая податливость респираторной системы 40 мл/см вод.ст. и выше – РЕЕР 10‑12 см вод.ст;
• При рекрутабельных легких (собственно ОРДС): сливные повреждения альвеол по типу матового стекла и консолидации, дорсальные ателектазы, картина «мокрой губки» на КТ, давление плато > 30 см вод.ст., статическая податливость < 40 мл/см вод.ст. – РЕЕР 12‑20 см вод.ст. в зависимости от рекрутабельности альвеол и индекса массы тела. Чем выше рекрутабельность альвеол и ИМТ, тем выше РЕЕР.
Для оценки рекрутабельности рекомендовано оценивать разницу между давлением плато и РЕЕР («движущее давление») или статический комплайнс: уменьшение величины «движущего давления» в ответ на увеличение РЕЕР свидетельствует об рекрутировании коллабированных альвеол, а увеличение его – о перераздувании уже открытых альвеол.
Методология применения РЕЕР подробно описана в Клинических рекомендациях ФАР «Диагностика и интенсивная терапия острого респираторного дистресс‑синдрома».
Рутинное применение рекрутирования альвеол не рекомендовано при
COVID‑19 из‑за невысокой рекрутабельности и высокого риска острого легочного сердца.
У пациентов с ОРДС вследствие COVID‑19 при проведении ИВЛ рекомендовано использовать неинвертированное соотношение вдоха к выдоху для более равномерного распределения газа в легких и снижения отрицательного влияния ИВЛ на постнагрузку правого желудочка; рутинное применение инверсного соотношения вдоха к выдоху (более 1 к 1,2) не рекомендовано, при этом необходимо избегать неполного выдоха (экспираторный поток перед началом вдоха аппарата должен достигать нуля). Следует регулировать ЧД для достижения нормокапнии, но не более 30 в мин. Для вдоха достаточно времени 0,8‑1,2 с.
Вентиляция в положении лежа на животе (прон‑позиции) и в положении на боку
При ИВЛ у пациентов с COVID‑19 рекомендовано положение лежа на животе в течение не менее 16 ч в сутки для улучшения оксигенации и возможного снижения летальности. Пациента следует положить на живот, предварительно подложив валики под грудную клетку и таз, а также подушку для лица (желательно использовать специальные подушки для прон‑позиции) с таким расчетом, чтобы живот не оказывал избыточного давления на диафрагму, а также не создавалось условий для развития пролежней лица.
При выраженном ожирении вместо прон‑позиции при проведении ИВЛ предпочтительно положение лежа на боку со сменой стороны несколько раз в сутки.
Осложнения при вентиляции в положении лежа на животе:
• Перегибы и дислокации интубационных трубок и венозных катетеров;
• Трудность выполнения сердечно‑легочной реанимации;
• Развитие невритов периферических нервов верхних конечностей;
Повреждение носа и глаз – лицевой и периорбитальный отек развивается почти в 100% случаев; кератоконьюктивит, требующий лечения, развивается у 20% пациентов;
В прон‑позиции затруднены санация полости рта и трахеи, обработка глаз, лица.
Критерий прекращения прон‑позиции: увеличение PaO2/FiO2 > 200 мм рт.ст. при PEEP < 10 см вод.ст., сохраняющееся в течение ≥ 4 ч после последнего сеанса прон‑позиции.
Медикаментозная седация и миоплегия при ИВЛ
При проведении ИВЛ пациентам с индексом PaO2/FiO2 > 200 мм рт. ст. используют «легкий» уровень седации (–1…‑2 балла по Ричмондской шкале ажитации и седации RASS): такая стратегия уменьшает длительность респираторной поддержки и улучшает исход. Желательно также избегать применения для седации бензодиазепинов.
У пациентов с PaO2/FiO2 < 120 мм рт.ст. на фоне РЕЕР > 5 см вод.ст. рекомендовано использовать нейромышечную блокаду, но только в первые 48 ч после интубации, что может приводить к уменьшению вентилятор‑ассоциированного повреждения легких и снижению летальности. Рутинно применять миорелаксанты для синхронизации с аппаратом не следует.
Сроки трахеостомии
Рекомендована ранняя трахеостомия (в первые трое суток после интубации) ввиду длительности проведения респираторной поддержки и высокой вероятности осложнений оротрахеальной интубации (дислокация трубки и непреднамеренная экстубация при повороте в прон‑позицию, нарушение проходимости трубки, риск нозокомиальной пневмонии).
Прекращение респираторной поддержки
Рекомендовано продлевать респираторную поддержку до 14 суток и более даже при положительной динамике оксигенирующей функции легких, т. к. при COVID‑19 возможно повторное ухудшение течения ОРДС; средняя длительность ИВЛ у выживших 14‑21 день.
Для улучшения исходов и уменьшения продолжительности респираторной поддержки рекомендуют использовать общие и респираторные критерии готовности к ее прекращению.
Основные респираторные критерии:
• PaO2/FiO2 > 300 мм рт.ст, то есть SpO2 при вдыхании воздуха 90% и более,
• Восстановление кашлевого рефлекса и кашлевого толчка,
• Отсутствие бронхореи,
• Индекс Тобина (f/Vt) < 105.
Дополнительные респираторные критерии:
• Статическая податливость респираторной системы >35 мл/ см вод.ст.,
• Сопротивление дыхательных путей < 10 см вод.ст./л/с,
• Отрицательное давление при вдохе менее –20 см вод.ст.,
• Давление окклюзии контура на вдохе за первые 100 мс (Р0,1) 1‑3 см вод.ст.,
• Уменьшение инфильтрации на рентгенограмме (и/или КТ) грудной клетки.
• Общие критерии готовности к прекращению респираторной поддержки:
• Отсутствие угнетения сознания и патологических ритмов дыхания,
• Полное окончание действия миорелаксантов и др. препаратов, угнетающих дыхание,
• Отсутствие признаков шока (мраморность кожи, белое пятно > 3 с, холодные конечности), жизнеопасных нарушений ритма, стабильность гемодинамики.
Для начала прекращения респираторной поддержки обязательно наличие всех основных респираторных и общих критериев готовности к прекращению респираторной поддержки.
