Опрос пациента
Жалобы пациента могут быть различными в зависимости от нарушения питания. На сегодняшний день основными нарушениями питания являются: недостаточное питание (белково-энергетическая недостаточность, гипо- и авитаминозы) и избыточное питание (ожирение).
При недостаточности питания пациент может предъявлять жалобы на повышенную утомляемость, слабость, снижение работоспособности, раздражительность, беспокойство, нарушение сна, аппетита и др. Недостаточная обеспеченность витаминами может сопровождаться жалобами на кровоточивость десен, снижение остроты зрения в темное время суток, Избыточное питание характеризуется одышкой, повышенной утомляемостью, слабостью, снижением работоспособности, иногда отеками ног к вечеру, а также симптомами, которые выявляют заболевания, ассоциированные с ожирением.
Анамнез нарушений пищевого статуса – может включать выяснение времени начала развития симптомов недостаточного и избыточного питания, в том числе и различных проявлений недостаточной обеспеченности витаминами и минеральными веществами.
Необходимо установить причину нарушения питания. Недостаточность питания характеризуется нарушениями, обусловленными частичным или полным дефицитом поступающей с пищей энергии и отдельных нутриентов, возникающим при количественной или качественной неадекватности питания. Белково-энергетическая недостаточность подразделяется на первичную и вторичную. К первичной форме относятся маразм (связанный с недостаточным поступлением энергии и белков) и квашиоркор (изолированная белковая недостаточность – белковое голодание).
Вторичная форма может быть обусловлена потерей пищевых веществ (ожоги, кровопотери и др.), их повышенной утилизацией (лихорадка, инфекция, травма, гемолиз и др.), нарушением процессов всасывания (резекция, муковисцидоз и др.) и нарушением аппетита (злокачественные новообразования, СПИД).
Причинами дефицита витаминов и минеральных веществ могут быть их недостаточное поступление с пищей, истощение, специальные диеты, заболевания (алкоголизм, нарушение всасывания), парентеральное питание Клиническим проявлением избыточного питания является ожирение, в основе развития которого лежит дисбаланс между поступлением энергии с пищей (избыточная калорийность питания) и ее расходом (недостаточные энерготраты), генетические факторы, играющие или причинную, или предрасполагающую роль, эндокринные нарушения (дисфункция гипоталамуса, синдром Кушинга и др.).
Причинами повышенного содержания в организме витаминов и минеральных веществ могут быть их избыточный прием с профилактическими целями, болезни обмена веществ. Наследственная предрасположенность может являться прогностическим фактором для определения возможных или уже имеющихся симптомов нарушения питания. В связи с этим необходимо опросить пациента с целью наличия нарушений пищевого статуса и заболеваний, приводящих к их развитию, у ближайших родственников.
Объективное обследование. Оценка клинических симптомов нарушений пищевого статуса В первую очередь необходимо оценить состояние пациентов, учитывая симптомы, которые могут быть связаны с дефицитом или избытком потребления тех или иных пищевых веществ, уже на этом этапе можно прийти к заключению о причинах нарушения ПС и определить контингент больных, нуждающихся в дальнейшем обследовании.
При недостаточном питании очень часто подкожный жировой слой исчезает на туловище, конечностях и уменьшается на лице. Кожа теряет свою эластичность, она легко собирается в складки на внутренней поверхности бедер, плеч и ягодицах. Кожные покровы приобретают бледную или серую окраску, становятся сухими, вялыми, на некоторых участках можно обнаружить отрубевидное шелушение, пигментацию. Волосы становятся жесткими и редкими. Тургор кожи значительно понижается, в большинстве случаев наблюдается мышечная гипотония. Температура тела теряет свою монотермичность, размахи температуры могут достигать 1°С и больше. Избыточное питание, наоборот, характеризуется избытком подкожно-жировой клетчатки. Могут визуализироваться отеки. На коже часто появляются стрии, целлюлит. Ожирение может сопровождаться признаками ассоциированных с ним заболеваний.
В то же время признаки нарушения пищевого статуса не являются специфичными. Так, например, ниже представлены клинические проявления витаминной недостаточности, которые могут встречаться при дефиците различных витаминов1.
Поэтому оценка витаминной обеспеченности по клиническим признакам является недостаточно информативным методом и требует для своей диагностики более чувствительных инструментальных методов исследования. Клинико-инструментальные методы исследования Антропометрические методы исследования
Антропометрические методы включают в себя измерение массы тела, роста, окружности талии (ОТ) и обхвата бедер (ОБ), расчет ряда индексов и соотношении. В настоящее время наиболее широко распространенным показателем для оценки степени ожирения является индекс Кетле или индекс массы тела (ИМТ):
• ИМТ = масса тела / (рост в м)2
Классификация массы тела в зависимости от ИМТ (кг/кв. м):
• недостаточная масса тела, тяжелая степень гипотрофии – ИМТ < 15,5;
• недостаточная масса тела, средняя степень гипотрофии – ИМТ 17,4–15,5;
• недостаточная масса тела, легкая степень гипотрофии – ИМТ 18,4–17,5;
• нормальная масса тела – ИМТ 18,5–24,9;
• избыточная масса тела – ИМТ 25,0–29,9;
• ожирение I степени – ИМТ 30,0–34,9;
• ожирение II степени – ИМТ 35,0–39,9;
• ожирение III степени (тяжелое, морбидное ожирение) – ИМТ 40,0 и более.
Ожирение (ИМТ 30 кг/кв. м и выше) является фактором риска ССЗ, СД2 и других заболеваний. Локализация и распределение жира являются важными факторами, определяющими риск для здоровья. Избыточное накопление жира в области живота (верхний тип ожирения – тип «яблоко») представляет больший риск для здоровья, чем накопление жира в области бедер (нижний тип ожирения – тип «груша»), и ассоциируется с повышенным артериальным давлением, сахарным диабетом и ранним развитием ишемической болезни сердца.
Большая величина отношения окружности талии к окружности бедер (ОТ/ОБ): > 1,0 для мужчин и > 0,85 – для женщин, характеризует абдоминальный тип накопления жира. Измерение окружности талии может быть использовано для диагностики абдоминального типа ожирения. Риск метаболических осложнений повышается у женщин с окружностью талии > 80 см и у мужчин > 94 см. Особенно этот риск увеличивается у женщин с окружностью талии > 88 см и у мужчин > 102 см.
Тонометрия
Измерение уровня систолического и диастолического артериального давления (АД) косвенно характеризует состояние питания. Так, при пониженном питании часто отмечается гипотония, а при повышенном – гипертония. При ожирении механизмами повышения АД служат инсулино- и лептинорезистентность.
Величина артериального давления (АД) измеряется тонометром на обеих руках. Интерпретация уровня АД проводится в соответствии с приведенной классификацией. Артериальную гипертензию (АГ) диагностируют при АД более 140/90 мм рт. ст. (при наличии указаний на повышение АД в анамнезе) и/или приеме антигипертензивной терапии.
Классификация степеней АГ (степень – САД / ДАД, мм рт. ст.):
• высокое нормальное – 130–139/85–89;
• АГ I степени – 140–159/90–99;
• АГ II степени – 160–179/100–109;
• АГ III степени – > 180/> 110;
• изолированная систолическая гипертония – > 140/< 90.
Общеклинические лабораторные методы исследования
Общий анализ крови
На основании результатов общего анализа крови можно судить об обеспеченности белками и витаминами, которые играют важную роль в обмене железа. Известно, что нарушение обмена железа лежит в основе развития железодефицитной анемии. Основными гематологическими показателями в данном случае будут – уровень гемоглобина, содержание эритроцитов, гематокрит.
По содержанию гемоглобина в общем анализе крови судят о различной степени нарушения обеспеченности железом – анемии. Анемия – это группа клинико-гематологических синдромов различных патологических состояний, общим моментом для которых является снижение концентрации гемоглобина в крови, чаще при одновременном уменьшении числа эритроцитов.
Норма гемоглобина, г/л:
• М – > 130 г/л;
• Ж – > 120 г/л.
Степень анемии:
• легкая – > 90 г/л;
• средняя – 70–90 г/л;
• тяжелая – < 70 г/л.
По содержанию лимфоцитов в общем анализе крови судят о различной степени недостаточности питания.
Клинико-лабораторные критерии диагностики нарушений пищевого статуса:
• лимфоциты – норма > 1800×109/л.
Степень нарушения пищевого статуса:
• легкая – 1800–1500;
• средняя – 1500–900;
• тяжелая – < 900;
Биохимические исследования
Оценка состояния пищевого статуса включает в себя исследование его биохимических маркеров, которые позволяют выявить доклинические формы нарушения ПС и обеспеченности организма пищевыми веществами и энергией, не проявляющиеся внешними клиническими симптомами.
Метаболограмма – это исследование показателей, характеризующих состояние белкового, липидного, углеводного обмена, витаминного, макро- и микроэлементного статуса. В настоящее время определение биомаркеров пищевого статуса проводят с помощью биохимических анализаторов, работающих в автоматическом режиме.
Нормальный уровень в сыворотке крови некоторых основных показателей, характеризующих пищевой статус (макронутриенты), представлен ниже.
Уровень биомаркеров пищевого статуса (нормальные значения):
• общий холестерин, ммоль/л – < 5,00;
• холестерин ЛПВП, ммоль/л – > 1,00;
• холестерин ЛПНП, ммоль/л – < 3,00;
• триглицериды, ммоль/л – < 1,70;
• глюкоза, ммоль/л – 3,88–5,83;
• общий белок, г/л – 64,0–83,0;
• альбумин, г/л – 38,0–54,0;
• мочевая кислота, мкмоль/л – 208,0–428,0;
• мочевина, ммоль/л – 2,50–7,20;
• гомоцистеин, мкмоль/л – 5,0–15,0.
Специальные методы исследования
Оценка состояния фактического питания Сбор данных о характере и количестве потребленной за определенный период пищи – важнейший этап оценки питания, являющийся основой для расчетов потребления пищевых веществ и адекватности питания. Для оценки фактического потребления пищи больных используются различные методы, в том числе метод 24-часового воспроизведения питания, метод регистрации потребляемой пищи в дневнике, метод анализа частоты потребления пищи. Метод непосредственной регистрации (взвешивания) пищи перед употреблением наиболее точен и достоверен, однако трудоемок и может оказать влияние на привычное питание человека. В ФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологии» разработана и запатентована компьютерная программа оценки фактического питания, которая по индивидуальному профилю потребления пищевых веществ и энергии позволяет оценить возможный риск развития НИЗ с учетом возраста, пола и физической активности. Нормальные значения потребления пищевых веществ представлены в Методических рекомендациях МР 2.3.1.24.32-08 «Нормы физиологических потребностей организма в пищевых веществах и энергии для различных групп населения Российской Федерации».
Программа зарегистрирована Российским агентством по патентам и товарным знакам 09.02.2004, № 2004610397, (с) ГУ НИИ питания РАМН, 2003–2006. Опрос проводит врач-диетолог, прошедший обучение данной методике. Всего в вопросник входят 72 продукта и блюда, объединенных в 10 групп (хлебобулочные изделия, каши и макароны, овощи, фрукты, мясо и мясопродукты, рыба и рыбопродукты, молоко и молочные продукты, кондитерские изделия, масла и жиры, напитки).
Оценка пищевого статуса на основе нутриметаболомного анализа
Определение энергетических и пластических потребностей организма играет важную роль в профилактике нарушений ПС. Энергия в организме образуется в результате окисления углеводов, жиров и белков, содержащихся в пище. За рубежом единицей измерения энергии является килоджоуль (кДж) пищи, а в нашей стране – килокалория (Ккал). Необходимо знать, что 1 ккал = 4,2 кДж. Подсчитано, что при окислении 1 г белка и углеводов выделяется около 4 ккал, жиров – 9 ккал, а спирта – 7 ккал. В сбалансированном рационе белки должны составлять 10–15 процентов по калорийности, жиры – не более 30 процентов, углеводы – 50–55 процентов.
Суточные энерготраты складываются из расхода энергии на:
1. Основной обмен – энерготраты, необходимые для поддержания сердечной деятельности, дыхания, температуры тела и т. п. в состоянии относительного покоя. Он зависит от возраста, пола, массы тела. Величину основного обмена можно рассчитать по следующим формулам:
мужчины:
• 18–30 лет: (15,3 × вес в кг) + 679; • 30–60 лет: (11,6 × вес в кг) + 879; старше 60 лет: (13,5 × вес в кг) + 487; женщины:
• 18–30 лет: (14,7 × вес в кг) + 496; • 30–60 лет: (8,7 × вес в кг) + 829; старше 60 лет: (10,5 × вес в кг) + 596.
Более точно эту величину можно измерить. Основным методом исследования на этом этапе является прямая (с помощью метаболических камер) и непрямая калориметрия, основанная на устойчивом взаимоотношении между выделенным теплом и количеством поглощенного кислорода. Важным расчетным показателем при непрямой калориметрии является дыхательный коэффициент (ДК), позволяющий определить соотношение используемых организмом субстратов: скорости окисления белков (СОБ), жиров (СОЖ), углеводов (СОУ).
При этом метаболические нарушения, выявляемые у пациентов с неинфекционными заболеваниями, ассоциируются с повышенными или пониженными значениями ДК (при значении ДК >1 – преобладает липогенез, ДК = 1 – происходит утилизация углеводов, при ДК < 0,7 – жиров). Определение энергетических потребностей можно проводить и расчетным путем с использованием уравнения Харриса-Бенедикта для расчета основного обмена – базальной энергетической потребности организма (БЭП):
• мужчины: БЭП (ккал) = 66 + (13,75 × W) + (5,0 × H) – (6,8 × A);
• женщины: БЭП (ккал) = 655 + (9,6 × W) + (1,8 × H) – (4,7 × A); где:
• W – фактическая масса тела (кг); • H – рост (см); • A – возраст (годы).
При расчете фактического расхода энергии необходимо учесть несколько факторов – фактор активности, фактор стресса, температурный фактор.
2. Пищевой термогенез – энергия, которая расходуется на переваривание, всасывание и усвоение пищевых веществ (примерно 5–10% от общих энерготрат).
3. Физическую активность (которая составляет 1000–1300 ккал в день и более).
При расчете фактического расхода энергии необходимо учесть уровень физической активности (фактор стресса, температурный фактор). Коэффициент физической активности доступен в виде табличных данных в зависимости от группы труда:
Для определения суммарного расхода энергии с учетом энерготрат, которые приходятся на пищевой термогенез (10% от общих энерготрат), полученную в указанной выше формуле величину умножаем на 1,1. Оценка состава тела с помощью биоимпедансометрии
При мониторинге нарушений ПС представляется весьма перспективным проведение биоимпедансометрии. Современные многочастотные биоимпедансные анализаторы с различным программным обеспечением позволяют оценить содержание различных компонентов тела: жировой, тощей, активной клеточной и скелетно-мышечной масс, а также клеточной, внеклеточной и интерстициальной жидкости, как целого организма, так и в его отдельных органах и системах.
Биоимпедансометрия является высокоинформативным, неинвазивным и безопасным методом, используемым в амбулаторных или стационарных условиях. По точности получаемых результатов биоимпедансометрия превосходит стандартные антропометрические методики и сопоставима с такими трудоемкими и дорогостоящими методами исследования, как денситометрия, компьютерная томография и магнитно-резонансная томография. Специальные биохимические исследования обеспеченности микронутриентами Для анализа витаминной и минеральной обеспеченности организма определяют водо- и жирорастворимые витамины, макро- и микроэлементы методами ВЭЖХ, иммуноферментного анализа и др. Уровни витаминов в крови меньше нижней границы нормы расцениваются как их недостаточная обеспеченность. Критерии нормальной обеспеченности организма витаминами: Оценка обеспеченности костной ткани кальцием
Для оценки обеспеченности организма кальцием и выявления риска развития остеопороза можно использовать ультразвуковой или рентгеновский денситометр на основании исследования различных зон скелета (позвоночник, лучевая кость, большеберцовая кость, фаланга III пальца, V плюсневая кость и др.).
Предсказательно-прогностические исследования
С целью изучения индивидуальной предрасположенности пациентов к развитию неинфекционных заболеваний в настоящее время предполагается использование комплекса высоких медицинских технологий по изучению нарушений ПС на основе геномного, протеомного и нутриметаболомного анализа. К их числу относятся молекулярно-генетические исследования. Так, например, одним из наиболее значимых генетических маркеров риска развития ожирения является полиморфизм: rs9939609 гена FTO, для которого показана статистически достоверная ассоциация с этим заболеванием. Наличие аллеля А полиморфизма rs9939609 гена FTO сопровождается снижением энерготрат в покое и может явиться одной из причин возрастания риска развития ожирения. При нем отмечается достоверно более высокий ИМТ, процент жировой массы, площадь висцерального жира на фоне снижения скорости окисления углеводов и низкой обеспеченности витамином С. Наличие полиморфизма rs1801133 гена MTHFR связано с риском развития остеопении и остеопороза. Его ассоциация с низкой обеспеченностью организма фолиевой кислотой и витамином В12 создает предпосылки для нарушения регуляции обмена гомоцистеина – независимого фактора риска атеросклероза.
Связь полиморфизма этих генов с нарушением пищевого статуса и риском развития алиментарно-зависимых заболеваний:
«Диагностика нарушений пищевого статуса»
© Материал из Справочной системы «Консилиум».
Подробнее: https://vip.1crs.ru/#/document/16/104466/dfasg4rmab/?of=copy-324967c9aa
